… / …. / 2020
………..CUMHURİYET BAŞSAVCILIĞINA
Cumhuriyet Başsavcılığınızca yürütülen 2020/…. sayılı soruşturma evrakı üzerinden yapılan talep üzerine, hakkımda …. Sulh Ceza Hakimliği ‘nin …. tarih ve 2017/…. sorgu sayılı kararı ile CMK ‘nun 109/3-b maddesi uyarınca (belirli yerlere başvurmak) adli kontrol kararı tesis edilmiştir. Söz konusu karar gereğince tarafımdan herhangi bir aksatma yapılmaksızın bugüne kadar gerekli müracaatlar yapılmış ve imza atma işlemi gerçekleştirilmiştir. Ancak; …. sebeplerden dolayı ….. tarihinde imzamı atamamış bulunmaktayım. İmzamı atamama nedeni ile ilgili belgelerde dilekçem ekinde makamınıza sunulmuştur. Gereğini saygılarımla takdirlerinize arz ederim.
AD SOYAD İMZA
EK: Kimlik fotokopisi, diğer belgeler